麻醉-围术期医学：第一，麻醉科的工作范围前移，也就是从病人决定要手术的时刻，麻醉科医生就**始介入，发现术前存在的一些问题，纠正这些问题，比如营养不良，包括术前白蛋白低，术前体重下降、术前贫血。麻醉科医生如果能跟外科医生、营养科医生一起纠正术前存在的营养不良，就有可能改善病人的手术预后。另外，术前高血压、慢性阻塞性肺病、哮喘等病人术前如何**更好的准备？对术前认知功能不良的病人，如何进行筛查、术前干预？这些都是术前可以**的事。第二，麻醉科的工作后推，目前主要是急性疼痛**。这方面，麻醉科现在推多模式镇痛，即多学科团队管理术后镇痛。我个人觉得还可以在其他方面**一些工作。比如我们研究发现术后病人经常存在睡眠紊乱；如何解决睡眠紊乱？现在有越来越多的病人合并睡眠呼吸暂停等问题，出现术后并发症甚至术后死亡。麻醉科医生术前就筛查这些病人，术后也可以积极介入这些病人的治疗。这些工作会对病人的预后产生良好的影响甚至有可能会影响病人的远期预后。麻醉科医生除了在手术室内围术期**的工作外，把工作范围前移、后推，会对危重病人尤其是老年危重病人的围术期管理产生深远的影响，对病人的预后产生良好的改善作用。只有**好这些工作，麻醉科医生才可以骄傲地称自己是围术期医学医生。

如何落实围术期医学的工作？这是一个挺有挑战性的问题。现在我们科室在**设术前麻醉评估门诊，要把单纯的麻醉评估工作扩展，涉及到术前各种病人合并症，积极参与**合并疾病，设立多学科门诊团队，让病人各方面在术前麻醉评估过程中，就有多学科医生共同给予术前准备指导，包括营养改善、适当呼吸功能训练和睡眠干预等。如果看到一个高危病人可能存在睡眠呼吸暂停，我们就可以跟睡眠科的老师一块来共同**一些筛查；如果确诊了，可以在术前给予干预。已有的研究提示这些干预有可能改善病人术后恢复。我也在跟麻醉评估门诊的医生们商量**展这方面工作，也跟门诊部、医务处协作，**好多学科团队的工作安排，让病人在尽可能短的时间内得到相关学科专业医生的指导。术后是要跟外科医生共同**展工作，很多时候需要跟外科医生达成共识，从而在病人的术后干预方面能给予更多帮助。在我们医院，大家已经越来越形成共识、外科医生也越来越认可我们的工作，我们就可以把围术期医学方面的工作**展得更顺畅。

危重患者的麻醉-围术期管理涉及面挺广。广义来说，危重病人如果ASA分级大于等于四级，就叫危重病人。危重病人又根据每个器官功能障碍情况区分，比如合并**疾病，也许是最常见的冠心病，也许是心功能不全，甚至是仅仅是超声心功能检查发现存在舒张功能不全，后者是正常老年人群里较常见的合并状况。对这些病人，就要特别重视围术期补充液体容量和维持循环稳定。另一方面，合并肺部疾病甚至是呼吸功能不全的病人，呼吸功能的维护包括术前呼吸道疾病的治疗准备、术中如何更好地避免机械通气造成肺损伤、如何尽可能地减少手术对术后肺功能带来的损害、让病人术后更快地恢复肺功能。关于危重病人，我们现在强调的是要个体化，根据病人的实际情况应用最合适方案，给予最好的围术期管理，让病人术后得到最好的恢复。

我刚才说的围术期主要是从麻醉科角度说的，主要是麻醉科可以**的工作，而ERAS的概念涵盖了麻醉科、外科和其他相关科室，包括护理、营养；也就是说，ERAS一定是一个团队工作，不是麻醉科自己的。比如外科腹部**放手术跟腔镜手术相比一定是腔镜手术的创伤小、病人术后恢复快，并发症少。如果外科医生能够保证腔镜手术对肿瘤切除得彻底、对淋巴结清扫的范围满足外科要求，那么当然是腔镜手术要比**放手术对病人更好。再比如，术前两个小时可以让病人喝一些含碳水化合物饮料，而不像以前那样严格禁食禁饮，这对病人术前口渴、焦虑、不适感觉、以及术后恢复是有利的。当然这方面不仅是麻醉科医生的事情，还一定要跟外科医生配合好，比如胃管的早期拔除，伤口引流管的及时拔除，胸、腹腔引流，这些一定是涉及到外科的问题。所以，ERAS一定要多学科团队合作才能**到。